ไขมันพอกตับ MASLD (NAFLD): โรคตับที่พบบ่อยสุด กลับคืนได้ และเรื่องไหนที่งานวิจัยใหญ่ไม่สนับสนุน

หมอบอกว่าตับของคุณมีไขมันพอก ทั้งที่ทั้งปีคุณแทบไม่ได้แตะเหล้าเลย พอได้ยินแบบนี้ คำถามแรกในใจมักเป็นว่า แล้วมันมาจากไหนกัน

คำตอบซ่อนอยู่ในชื่อใหม่ของโรค ชื่อนี้ไม่ได้ชี้นิ้วไปที่เหล้า ทว่าชี้ไปที่ระบบเผาผลาญของร่างกายที่เริ่มรวน

ข่าวดีที่อยากให้คุณถือไว้ก่อนอ่านต่อคือ ระยะแรกของโรคนี้กลับคืนได้ ตับเป็นอวัยวะที่ซ่อมตัวเองเก่งมาก ขอแค่คุณจัดการต้นเหตุได้ทัน

MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, ภาวะไขมันสะสมในตับที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางเมตาบอลิก) คือภาวะไขมันสะสมในตับที่มาพร้อมความผิดปกติทางเมตาบอลิก (ระบบเผาผลาญและการจัดการพลังงานของร่างกาย) เช่น ภาวะดื้ออินซูลิน (เซลล์ตอบสนองต่ออินซูลินได้แย่ลง) ไขมันในช่องท้อง เบาหวาน ความดัน โดยไม่ได้เกิดจากเหล้าเป็นหลัก

เรื่องเกี่ยวกับโรคนี้มีสองแบบปนกันอยู่ บางเรื่องมีหลักฐานหนักแน่นและเริ่มลงมือได้เลยตั้งแต่พรุ่งนี้ บางเรื่องเป็นความเชื่อที่งานวิจัยใหญ่ยังไม่หนุน บทความนี้จะช่วยแยกให้คุณเห็นว่าเรื่องไหนวางใจได้ เรื่องไหนยังต้องระวัง และพรุ่งนี้ควรเริ่มตรงไหน

สรุปสั้น 3 บรรทัด

1. MASLD พบในผู้ใหญ่ทั่วโลกราว 1 ใน 3 และเชื่อมโยงแน่นกับภาวะดื้ออินซูลินและไขมันในช่องท้อง โดยไม่ได้มาจากเหล้าเป็นหลัก
2. ลดน้ำหนัก 7 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ อาหารแบบ Mediterranean (แนวกินที่เน้นผัก ผลไม้ ปลา น้ำมันมะกอก และธัญพืชไม่ขัดสี) และออกกำลังกายทั้ง aerobic (การออกกำลังกายต่อเนื่องที่ทำให้หัวใจและปอดทำงานมากขึ้น) และ weight training (การฝึกแรงต้านหรือเวทเทรนนิง) คือฐานการรักษาที่ย้อนโรคได้จริงในระยะแรก
3. ยาใหม่ resmetirom (2024) และ semaglutide (2025) ช่วยกลุ่ม MASH ระยะ fibrosis ส่วน vitamin E และ pioglitazone ยังไม่ย้อน fibrosis และมะเร็งตับเกิดได้แม้ยังไม่เป็น cirrhosis

ทำไมเปลี่ยนชื่อจาก NAFLD เป็น MASLD

ในปี 2023 สมาคม AASLD และ EASL ประกาศเปลี่ยนชื่อโรคนี้จาก NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease, โรคไขมันพอกตับที่นิยามว่าไม่ได้มาจากแอลกอฮอล์) มาเป็น MASLD ผ่านฉันทามติแบบ Delphi (กระบวนการหาข้อตกลงจากผู้เชี่ยวชาญหลายรอบ) ที่ตีพิมพ์ใน Hepatology (Rinella และคณะ 2023, PMID 37363821)

ชื่อเก่า NAFLD นิยามด้วยการไม่ดื่มเหล้า ซึ่งบอกได้แค่ว่าโรคนี้ไม่ใช่อะไร โดยไม่ได้บอกต้นเหตุจริง

ชื่อใหม่ MASLD ใส่ต้นเหตุจริงไว้ในชื่อเลย นั่นคือความผิดปกติทางเมตาบอลิก เวลาวินิจฉัยจึงดูที่ภาวะดื้ออินซูลิน ไขมันในช่องท้อง เบาหวาน ความดัน ไม่ได้ดูแค่ว่าคุณดื่มเหล้าหรือเปล่า

การวินิจฉัย MASLD ต้องมีไขมันพอกตับ (steatosis, ไขมันสะสมในเซลล์ตับ) รวมกับเกณฑ์ cardiometabolic (ปัจจัยเสี่ยงหัวใจและระบบเผาผลาญ) อย่างน้อย 1 ใน 5 ข้อนี้

1. BMI ตั้งแต่ 25 ขึ้นไป (คนเอเชียตั้งแต่ 23) หรือรอบเอวเกิน 94 ซม.ในผู้ชาย และเกิน 80 ซม.ในผู้หญิง
2. น้ำตาลขณะอดอาหารตั้งแต่ 100 mg/dL หรือ HbA1c ตั้งแต่ 5.7 เปอร์เซ็นต์ หรือเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
3. ความดันตั้งแต่ 130/85 หรือกินยาลดความดันอยู่
4. triglycerides ตั้งแต่ 150 mg/dL หรือกินยาลดไขมันอยู่
5. HDL ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 40 mg/dL ในผู้ชาย และต่ำกว่าหรือเท่ากับ 50 mg/dL ในผู้หญิง

ทำไมเรื่องนี้ถึงใกล้ตัวคุณ เพราะมันแปลว่าถ้าคุณมีรอบเอวเกิน น้ำตาลเริ่มสูง หรือความดันเริ่มขึ้น คุณอยู่ในกลุ่มที่ควรใส่ใจตับ แม้จะไม่แตะเหล้าเลยก็ตาม พรุ่งนี้ลองหยิบผลตรวจสุขภาพครั้งล่าสุดมากางดู แล้วนับว่าตัวเองเข้าเกณฑ์กี่ข้อ

มีอีกกลุ่มที่ชื่อเก่าครอบไม่ถึง คือคนที่เป็น MASLD แล้วยังดื่มเหล้ามากขึ้น (ผู้หญิง 140 ถึง 350 กรัมต่อสัปดาห์ ผู้ชาย 210 ถึง 420 กรัมต่อสัปดาห์) กลุ่มนี้จัดเป็น MetALD (metabolic and alcohol-related liver disease, โรคตับไขมันที่มีทั้งปัจจัยเมตาบอลิกและแอลกอฮอล์) ซึ่งเป็นโซนทับซ้อนระหว่างเมตาบอลิกกับเหล้า

คนเป็นเยอะแค่ไหน และส่วนใหญ่จบลงยังไง

ความชุกของ MASLD อยู่ที่ราว 1 ใน 3 ของผู้ใหญ่ ค่าแกนกลางจาก meta-analysis (การรวมผลจากงานวิจัยหลายชิ้น) ล่าสุดอยู่ราว 30 เปอร์เซ็นต์ และในเอเชียราว 28 ถึง 32 เปอร์เซ็นต์ ส่วนตัวเลข 38.2 เปอร์เซ็นต์ที่อ้างกันเป็นค่าปลายสูงของช่วงล่าสุด การพูดว่าราว 1 ใน 3 จึงตรงและปลอดภัยที่สุด

สำหรับคนไทยโดยเฉพาะ ความชุกในประชากรทั่วไปอยู่ราว 19 ถึง 23 เปอร์เซ็นต์ และสูงขึ้นเป็น 35 ถึง 44 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มเบาหวานและอ้วนลงพุง

ตัวเลขดูน่ากลัว ทว่าเส้นทางของโรคส่วนใหญ่ไม่ได้จบร้าย

ระยะ	ลักษณะ	สัดส่วนและเวลา
Simple steatosis	ไขมันตับอย่างเดียว ไม่อักเสบ ไม่มี fibrosis	กลับคืนได้
เปลี่ยนเป็น MASH	มี hepatocyte ballooning การอักเสบ และ fibrosis	ราว 12 ถึง 40 เปอร์เซ็นต์ ใน 8 ถึง 13 ปี
ลุกลามเป็น cirrhosis	ตับแข็ง	เพียง 3 ถึง 5 เปอร์เซ็นต์ มักใช้เวลามากกว่า 20 ปี

Simple steatosis คือไขมันตับอย่างเดียว MASH คือระยะที่มีการอักเสบและการบาดเจ็บของเซลล์ตับ hepatocyte ballooning คือเซลล์ตับบวมเสียรูป fibrosis คือพังผืดในตับ และ cirrhosis คือตับแข็ง

จุดที่อยากให้คุณจำคือ คนส่วนใหญ่ที่เป็น simple steatosis ไม่ลุกลามไปถึง cirrhosis ถ้าจัดการต้นเหตุได้ทัน นั่นแปลว่าสิ่งที่คุณลงมือทำตั้งแต่วันนี้มีน้ำหนักจริงต่อปลายทาง

ตรวจยังไงว่าตับเริ่มเป็นพังผืด

หลักการคือเริ่มที่ ultrasound (อัลตราซาวนด์ ภาพถ่ายด้วยคลื่นเสียง) เพื่อดูว่ามีไขมันพอกตับไหม แล้วประเมินความเสี่ยง fibrosis ต่อด้วย FibroScan หรือ transient elastography (เครื่องวัดความแข็งของตับแบบไม่ต้องเจาะชิ้นเนื้อ) และคะแนน FIB-4 (คะแนนที่คำนวณจากอายุ ค่าเอนไซม์ตับ และจำนวนเกล็ดเลือด)

ค่าที่ควรจำเรื่อง FIB-4

• FIB-4 มากกว่า 2.67 บ่งชี้ advanced fibrosis (พังผืดระยะลุกลาม) ควรส่งต่อประเมินเชิงลึก
• FIB-4 ระหว่าง 1.3 ถึง 2.67 อยู่กลางๆ ควรประเมินเพิ่ม เช่น FibroScan
• FIB-4 ต่ำกว่า 1.3 ความเสี่ยง fibrosis ระยะลุกลามต่ำ

แนวทาง AASLD และ EASL ปี 2024 แนะนำให้คัดกรองแบบเป้าหมายในกลุ่มเสี่ยง เช่น คนเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 อ้วนลงพุงพร้อมปัจจัยเสี่ยงเมตาบอลิก หรือมีค่าเอนไซม์ตับสูงเรื้อรัง สิ่งที่คุณทำได้พรุ่งนี้คือจดค่าเลือดครั้งล่าสุดของตัวเองไว้ แล้วชวนแพทย์คุยว่าควรตรวจ FibroScan หรือคำนวณ FIB-4 เพิ่มไหม เพราะการตัดสินใจตรวจและแปลผลควรทำร่วมกับแพทย์

การลดน้ำหนักย้อนโรคได้ตามขั้นบันได

การลดน้ำหนักคือยาที่แรงที่สุดในระยะแรก และมันทำงานแบบขั้นบันได ยิ่งลดได้มาก ตับยิ่งฟื้นลึก

• ลดน้ำหนักตั้งแต่ 5 เปอร์เซ็นต์ ช่วยลดไขมันสะสมในตับ (hepatic steatosis, ไขมันที่สะสมอยู่ในตับ)
• ลดน้ำหนักตั้งแต่ 7 เปอร์เซ็นต์ ช่วยปรับการอักเสบและเนื้อตายในตับ (necroinflammation, การอักเสบพร้อมการบาดเจ็บของเซลล์ตับ)
• ลดน้ำหนักตั้งแต่ 10 เปอร์เซ็นต์ ช่วยปรับหรือทำให้ fibrosis เสถียร

ตัวเลขนี้มาจากงานของ Vilar-Gomez ปี 2015 (PMID 25865049) ที่ตรวจชิ้นเนื้อตับในผู้ป่วย 261 คน กลุ่มที่ลดน้ำหนักได้ตั้งแต่ 10 เปอร์เซ็นต์ เกิด NASH resolution (ภาวะตับอักเสบจากไขมันพอกตับสงบลง) ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ และ fibrosis regression (พังผืดลดลง) 45 เปอร์เซ็นต์ เป้า 7 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์จึงเป็นช่วงที่งานวิจัยชี้ว่าคุ้มที่สุด เพราะแตะถึงระดับที่ตับเริ่มซ่อม fibrosis

แปลเป็นภาษาพรุ่งนี้คือ ถ้าคุณหนัก 80 กิโล การค่อยๆ ลดสัก 6 ถึง 8 กิโลอย่างยั่งยืน ก็อยู่ในช่วงที่ตับได้ประโยชน์จริง โดยไม่ต้องรีบลดฮวบในเดือนเดียว

อาหารและการออกกำลังกายที่มีหลักฐาน

อาหารแบบ Mediterranean ที่เน้นผัก ผลไม้ ปลา น้ำมันมะกอก และธัญพืชไม่ขัดสี ช่วยปรับไขมันตับ ความไวต่ออินซูลิน และ lipid profile (ภาพรวมไขมันในเลือด) ให้ดีขึ้น

ฝั่งออกกำลังกาย ทั้ง aerobic และ resistance training (การฝึกแรงต้านหรือเวทเทรนนิง) ได้ผลลดไขมันตับและปรับภาวะดื้ออินซูลินพอกัน ถ้าทำที่ความถี่และระยะเวลาใกล้กัน

สูตร resistance training ที่งานวิจัยใช้

• ท่าทั้งตัวครอบหลายกล้ามเนื้อ 8 ถึง 10 ท่า
• น้ำหนักที่ 60 ถึง 80 เปอร์เซ็นต์ ของ one-repetition maximum (1RM คือน้ำหนักหนักสุดที่ยกได้ครั้งเดียว)
• อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ต่อเนื่องอย่างน้อย 12 สัปดาห์

ข่าวดีอีกอย่างคือการออกกำลังกายได้ผลแม้น้ำหนักยังไม่ลด การทำ aerobic ระดับปานกลาง 150 ถึง 240 นาทีต่อสัปดาห์ ลดไขมันในตับได้ราว 2 ถึง 4 เปอร์เซ็นต์ โดยไม่ต้องลดน้ำหนัก แปลว่าทุกครั้งที่คุณลุกไปเดิน มันมีค่าในตัวเองอยู่แล้ว

อีกเรื่องที่น่าจำคือกาแฟ ในคนที่เป็น NAFLD แล้ว การดื่มกาแฟสัมพันธ์กับ fibrosis ที่น้อยลง (OR 0.67, ช่วงความเชื่อมั่น 95 เปอร์เซ็นต์ 0.55 ถึง 0.80) เด่นที่มากกว่า 3 แก้วต่อวัน ทั้งนี้ยังไม่ชัดว่ากันการเกิดโรคในคนทั่วไป

ส่วนน้ำหวานและฟรุกโตส (SSB, เครื่องดื่มที่เติมน้ำตาล) เพิ่มความเสี่ยงแบบขั้นบันได ดื่มน้อย กลาง มาก เพิ่มความเสี่ยง NAFLD ราว 14, 26 และ 53 เปอร์เซ็นต์ตามขนาด ผ่านกลไก hepatic de novo lipogenesis คือการสร้างไขมันใหม่ในตับ ฉะนั้นการเปลี่ยนน้ำหวานแก้วประจำวันเป็นน้ำเปล่าหรือกาแฟไม่หวาน คือก้าวเล็กที่เห็นผลกับตับ

ยาใหม่ resmetirom และ semaglutide

ก่อนหน้านี้ MASH ที่มี fibrosis ยังไม่มียาเฉพาะ ทว่าสองปีนี้มีสองตัวผ่าน FDA

Resmetirom เป็นยากลุ่ม thyroid hormone receptor-beta agonist (ยาที่กระตุ้นตัวรับฮอร์โมนไทรอยด์ชนิดเบตาในตับ) ได้รับ FDA accelerated approval (การอนุมัติแบบเร่งรัด) ในชื่อการค้า Rezdiffra เมื่อ 14 มีนาคม 2024 สำหรับ MASH ที่มี fibrosis ระยะ F2 ถึง F3 และยังไม่เป็น cirrhosis ในงาน MAESTRO-NASH (PMID 38324483) กลุ่มที่ได้ยาเกิด MASH resolution โดยไม่ทำให้ fibrosis แย่ลง ราว 25.9 ถึง 29.9 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 9.7 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มควบคุม

Semaglutide เป็นยากลุ่ม GLP-1 receptor agonist (ยาที่เลียนแบบสัญญาณฮอร์โมน GLP-1 ช่วยเรื่องน้ำตาล ความอิ่ม และน้ำหนัก) ได้รับ FDA accelerated approval ในปี 2025 สำหรับ noncirrhotic MASH (MASH ที่ยังไม่เป็นตับแข็ง) ที่มี fibrosis ระดับปานกลางถึงลุกลาม ในงาน Phase 3 ESSENCE (PMID 40305708) ซึ่งเป็นผล interim (ผลระหว่างทาง) ที่สัปดาห์ 72 กลุ่มที่ได้ยาเกิด MASH resolution 62.9 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 34.3 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่ม placebo และ fibrosis improvement (พังผืดดีขึ้น) 36.8 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 22.4 เปอร์เซ็นต์

ข้อควรจำเรื่องลำดับคือ resmetirom (มีนาคม 2024) มาก่อน semaglutide (2025) semaglutide จึงเป็น GLP-1 ตัวแรกที่ผ่านสำหรับ MASH โดยไม่ได้เป็นยาตัวแรกโดยรวม ทั้งสองตัวเป็น accelerated approval ที่อิง surrogate endpoint (ผลชี้วัดแทนผลลัพธ์ระยะยาว) ผลลัพธ์ระยะยาวจึงยังต้องรอ และการเริ่มยาควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะทาง ⚠️ ยากลุ่มนี้ไม่ใช่ของหาซื้อกินเองตามคำบอกต่อ พรุ่งนี้ถ้าสนใจ ให้ถือชื่อยาไปคุยกับหมอที่ดูแลตับของคุณ

มะเร็งตับเกิดได้แม้ยังไม่เป็น cirrhosis

ปกติเราคิดว่ามะเร็งตับ (HCC, hepatocellular carcinoma หรือมะเร็งเซลล์ตับ) เกิดหลังตับแข็ง ทว่าใน MASLD ไม่ได้เป็นแบบนั้นเสมอ

ราว 35 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย HCC ที่มี MASLD เกิดขึ้นโดยยังไม่มี cirrhosis

⚠️ ที่น่ากังวลกว่าคือวิธีตรวจพบ ในกลุ่มที่ไม่มี cirrhosis ราว 72 เปอร์เซ็นต์ตรวจพบมะเร็งโดยบังเอิญ ไม่ได้มาจากการคัดกรองตามระบบ เทียบกับ 60 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่มี cirrhosis แปลว่าระบบเฝ้าระวังตอนนี้ยังพลาดผู้ป่วยกลุ่มไม่มี cirrhosis จำนวนมาก ปัจจัยเสี่ยงที่ควรระวังคือ เพศชาย อายุเกิน 65 ปี เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดผิดปกติ และจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ สิ่งที่คุณทำได้คือ ถ้าคุณมีปัจจัยเหล่านี้ อย่ารอให้ตับแข็งก่อนแล้วค่อยถามหาการเฝ้าระวัง ให้ยกเรื่องนี้ขึ้นคุยกับแพทย์ตั้งแต่ตอนนี้

จุดที่ต้องระวัง: ความเชื่อที่หลักฐานไม่สนับสนุน หรือยังบาง

“Vitamin E ย้อน fibrosis ได้”

ในงาน PIVENS การให้ vitamin E 800 IU ต่อวัน ช่วยปรับ steatosis การอักเสบ และ hepatocyte ballooning ได้จริง ทว่าไม่ช่วย fibrosis และมีผู้ตอบสนองเพียงราว 43 เปอร์เซ็นต์ ประโยชน์จึงจำกัดอยู่ที่ลักษณะ NASH โดยไม่ได้ย้อน fibrosis (PIVENS, DOI 10.1056/NEJMoa0907929)

“Pioglitazone เป็นยามุ่งเป้า MASH ที่แนะนำได้”

แนวทาง EASL-EASD-EASO 2024 บอกว่ายังแนะนำ pioglitazone เป็นยามุ่งเป้า MASH ไม่ได้ เพราะขาดหลักฐาน Phase III ขนาดใหญ่เรื่องการย้อน fibrosis แม้มีงานบางส่วนชี้ประโยชน์ ประเด็นนี้ยังเป็นที่ถกเถียงในวงผู้เชี่ยวชาญ

“Omega-3 ลดไขมันตับโดยตรง”

Omega-3 PUFA (กรดไขมันไม่อิ่มตัวกลุ่มโอเมกา 3) ปรับ triglyceride cholesterol HDL และ BMI ให้ดีขึ้น ทว่าหลายงานไม่พบผลต่อ AST ALT หรือไขมันตับที่วัดด้วย MRS หรือ MRI-PDFF ประโยชน์อยู่ฝั่งเมตาบอลิก โดยไม่ได้ลดไขมันตับโดยตรง

“ผอมแล้วไม่เป็นไขมันตับ”

Lean MASLD (MASLD ในคนที่ BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ) เกิดในคนที่ BMI ปกติได้ และผลลัพธ์ระยะยาวแย่กว่าคนผอมที่ไม่มี MASLD ด้วยซ้ำ BMI อย่างเดียวบอกความเสี่ยงไม่พอ ปัจจัยเสี่ยงเมตาบอลิกสำคัญกว่าหมวด BMI

“milk thistle หรือ silymarin และการดีท็อกซ์ตับ ช่วยรักษาได้”

RCT (การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ) ในผู้ป่วย NASH ที่ตรวจชิ้นเนื้อยืนยัน ไม่พบว่า silymarin ปรับ NAFLD activity score (คะแนนกิจกรรมของโรคไขมันพอกตับ) เหนือ placebo และ meta-analysis สรุปว่าต้องรอยืนยันเพิ่ม ยังไม่ใช่ยาเดี่ยวที่ใช้รักษาได้ ส่วนคำว่าดีท็อกซ์ตับนั้นไม่มีหลักฐานรองรับ ❌ เงินที่จะเสียไปกับคอร์สดีท็อกซ์ เอาไปลงกับผัก ปลา และรองเท้าเดินสักคู่ ให้ผลกับตับจริงกว่า

ก้าวเล็กที่ทำได้

ถ้าคุณมีรอบเอวเกินเกณฑ์ เป็นเบาหวาน ความดัน หรือไขมันในเลือดผิดปกติ การชวนแพทย์คุยเรื่องตรวจไขมันพอกตับและประเมินความเสี่ยง fibrosis คือจุดเริ่มที่ดีกว่าการเดา ในระยะแรกโรคนี้กลับคืนได้ และยาที่แรงที่สุดคือการลดน้ำหนัก 7 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ อาหารแบบ Mediterranean และการขยับร่างกายสม่ำเสมอ ส่วนยาใหม่มีไว้สำหรับกลุ่ม MASH ระยะ fibrosis ภายใต้การดูแลของแพทย์ พรุ่งนี้เลือกทำแค่ก้าวเดียวก่อน วัดรอบเอว เปลี่ยนน้ำหวานเป็นน้ำเปล่า หรือออกไปเดินสัก 20 นาที นี่คือการดูแลตับอย่างเข้าใจ โดยไม่ต้องตื่นกลัวจนทำผิดทาง

บทความนี้เป็นข้อมูลเพื่อความเข้าใจ ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ และควรปรึกษาแพทย์ก่อนตัดสินใจตรวจหรือรักษา